Was die MD-Prüfquote 2027 für die Unterlagen von Kliniken bedeutet
Zum 1. Januar 2027 ändert das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz die Regeln für die Abrechnungsprüfung im Krankenhaus deutlich. Wer weniger als 80 % unbeanstandete Rechnungen hat, muss mit einer Prüfquote von bis zu 20 % rechnen. Unter 65 % sind es 40 %. Bisher lag die Obergrenze bei 15 %.
Die neuen Stufen
| Anteil unbeanstandeter Rechnungen | Prüfquote bis 2026 | Prüfquote ab 2027 |
|---|---|---|
| 80 % und mehr | bis 5 % | bis 5 % |
| 65 bis unter 80 % | bis 5 % | bis 20 % |
| unter 65 % | bis 15 % | 40 % |
Dazu steigt der Aufschlag je geminderter Rechnung von 400 auf 500 Euro. Er gilt künftig schon unter 80 % unbeanstandeter Rechnungen statt wie bisher unter 60 %. Umgekehrt zahlt die Kasse eine Aufwandspauschale von 500 Euro statt 300 Euro, wenn eine Prüfung ohne Minderung endet.
Was im Risiko steht
Laut Jahresstatistik des GKV-Spitzenverbands wurde eine beanstandete Krankenhausrechnung 2025 im Schnitt um 2.219,51 Euro gemindert. Für ein Haus mit 25.000 stationären Fällen in der 20-%-Stufe ergibt sich folgende Rechnung.
- 25.000 Fälle bei 20 % Prüfquote sind 5.000 Prüfungen im Jahr.
- Wird ein Drittel beanstandet, sind das rund 1.670 Rechnungen.
- Je Rechnung kommen 2.219,51 Euro Minderung und 500 Euro Aufschlag zusammen, also 2.719,51 Euro.
- Im Jahr stehen damit rund 4,5 Mio. Euro im Risiko.
Jeder Prozentpunkt weniger Beanstandungen bringt diesem Haus rund 136.000 Euro.
Einfach die ganze Akte schicken?
Naheliegend wäre, im Zweifel alles zu schicken. Die Vereinbarung zur elektronischen Übermittlung an den Medizinischen Dienst lässt das nicht zu. Seit 2022 gehen Unterlagen nur noch elektronisch über das MD-Portal. Jedes Dokument muss einer von vier Kategorien zugeordnet sein und seit 1. Januar 2024 zusätzlich nach IHE und KDL kodiert werden. Die Unterlagen sollen vollständig, chronologisch und ohne unpassende Dokumente vorliegen. Nach § 276 SGB V darf der MD außerdem nur die erforderlichen Daten erheben.
Die Quittung des Portals bestätigt nur die Übertragung, nicht den Inhalt. Der Gutachter entscheidet auf Basis dessen, was er in der Lieferung findet. Was fehlt oder erst nach acht Wochen kommt, ist ausgeschlossen, auch vor Gericht.
Was Kliniken jetzt tun können
Der Hebel liegt vor der Prüfung. Wenn jedes Dokument schon beim Eingang getrennt, nach KDL klassifiziert und der richtigen Fallakte zugeordnet wird, ist die Lieferung an den MD in Minuten zusammengestellt. Fremde Patientenseiten und falsch sortierte Blätter werden abgefangen, bevor sie ins Archiv gehen.
Genau das macht BITS Automate von Bolten IT Solutions GmbH. Eingänge aus Stapelscan, Fax, E-Mail, KIM und ePA werden automatisch klassifiziert und mit den IHE-Codes versehen, die das MD-Portal verlangt. Die Einführung dauert 2 bis 4 Wochen und funktioniert mit dem MD-Portal, das ein Haus heute schon nutzt.
Quellen
- www.recht.bund.de
- www.gesetze-im-internet.de
- www.gesetze-im-internet.de
- www.md-bremen.com
- www.gkv-spitzenverband.de
- www.bsg.bund.de
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